История болезни. Туляремия

Лидерство нашей страны в изучении туляремии неоспоримо. Достаточно упомянуть, что созданный советскими учеными вакцинный штамм лег в основу вакцин против туляремии, применяющихся во всем мире, а подходы, сформированные на основе теории природной очаговости, позволили создать систему профилактики, эффективную даже в условиях активной циркуляции возбудителя в природной среде.

Туляремия была открыта чуть более 100 лет назад, но это не значит, что раньше ее не было. Ретроспективный анализ медицинских архивов показывает, что сходные по клиническим проявлениям с туляремией заболевания описывались и раньше. Например в 1877 году под Астраханью возникла вспышка заболевания, которое было расценено как легкая форма чумы: пострадало около 200 человек, однако летальность по сравнению с чумой у заболевших была низкой.

Скорее всего, врачи принимали туляремию за легкую форму чумы. Именно поэтому одно из ее старых названий – «малая чума». Другие синонимы: чумоподобная болезнь, малая чума, кроличья лихорадка, мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, эпидемический лимфаденит либо подчеркивают сходство туляремии с чумой, либо указывают на источники и переносчиков возбудителя инфекции, либо отражают основной клинический признак туляремии – лимфаденит.

Выявление множества очагов туляремии с 20-30 годов ХХ века связано не с появлением нового патогена, а с открытием возбудителя туляремии и появлением возможности его идентификации.

Туляремия была открыта в 1910 году, когда сотрудник Калифорнийской противочумной лаборатории Джоpдж У. МакКой обнаружил у отловленных для экспериментов сусликов, обитающих вблизи озера Туляре, пpипухлости, напоминавшие бубоны при чуме. Найти возбудителя чумы у этих животных не удалось, поэтому болезнь назвали не чумой, а «чумоподобным заболеванием грызунов». В 1912 году МакКой со своим коллегой Чаpльзом У. Чепиным выявили возбудителя нового заболевания – ранее неизвестную мелкую бактерию, которую они назвали Bacterium tularense. Американский врач Эдваpд Фpенсис продолжил изучение этой болезни, которую он назвал «туляремией». Впоследствии имя этого исследователя было увековечено в родовом названии микроба (Francisella) и одном из синонимов туляремии (болезнь Френсиса). В 1922 году он установил, что туляремия передается от грызуна грызуну через укусы слепней из рода Chrysops, в 1925 году – что инфекция может передаваться укусами иксодовых клещей и пришел к выводу о том, что туляремия относится к трансмиссивным зоонозам.

Первоначально туляремия считалась безопасной для человека.

До середины 20-х годов ХХ века туляремия выявлялась лишь на тeppитopии США. В дальнейшем появились сообщения о ее регистрации в других странах.

В 1925 г. ученый Хачиро Охара в Японии выделил бактерию, вызывающую распространенную в Японии болезнь «Ято-био» (заячья болезнь или кроличья лихорадка). Ято-био имела симптомы, идентичные туляремии; выделенный возбудитель был идентифицирован как возбудитель туляремии, была установлена его идентичность выявленному в США микробу.

Охара высказал предположение о заразности туляремии для человека и подтвердил его экспериментально: в 1925 году он заразил туляремией свою жену Рики Охаpа, нанеся на кожу ее pуки каплю крови кролика, погибшего от этой болезни – в итоге у супруги ученого развилась болезнь с появлением на плече типичного для туляремии бубона.

В 1925 году была установлена заразность туляремии для человека.

По мере развития методов диагностики туляремии начали появляться сообщения о ее регистрации в СССР, Турции (1926 год), Норвегии (1929 год), Швеции (1930 год), Германии (1932 год), Канаде (1933 год), других странах. К концу 30-х годов ХХ века туляремия была отмечена в большинстве стран Европы, Азии и Северной Африки, а также в Мексике, Китае и в странах Юго-Восточной Азии. Вместе с тем, оказалось, что она pегистpиpовалась только в странах, pасположенных в Севеpном полушаpии. Ее случаи в Южном полушарии (кроме Австралии) до сих пор считаются казуистическими.

На территории России впервые туляремия была выявлена и идентифицирована в 1926 г. сотрудниками Астраханской противочумной станции С. В. Суворовым, А. А. Вольферц и М. М. Воронковой при обследовании больных в населенных пунктах на Волге. Пострадало около 200 человек, большинство заболевших составляли мальчики-подростки, которые ловили водяных крыс. Значение водяных крыс как источника возбудителя инфекции было дополнительно подтверждено в 1927-1928 годах, когда в различных регионах России приступили к масштабным заготовкам шкурок водяной крысы. В местах промысла этих животных возникли массовые заболевания людей. Возбудитель заболевания был выделен как у водяных крыс (Д.А. Голов с соавторами), так и при обследовании больных людей (Г.И. Зархи). Лабораторными исследованиями была подтверждена идентичность возбудителя в СССР и США, доказано, что это одна и та же болезнь – туляремия.

Вскоре (1930-е годы) на территории СССР был определен еще один источник возбудителя инфекции – зайцы. Заболевания людей были связаны с разделкой размороженных тушек животных на консервном заводе в Новосибирской области.

В этот же период выдающийся отечественный эпидемиолог Николай Григорьевич Олсуфьев описал вспышки туляремии трансмиссивного происхождения – с передачей возбудителя через кровососущих двукрылых.

Советскими учеными С. В. Суворовым, Д.А. Головым, Г.И. Зархи, Н.Г. Олсуфьевым и др. было доказано существование туляремии на территории СССР, определены источники инфекции (водяные крысы, зайцы) и механизмы ее передачи (контактный и трансмиссивный).

С конца 20-х годов в СССР началось создание научной инфраструктуры для изучения туляремии.

Первая туляремийная лаборатория была основана в 1929 году при Микробиологическом институте Наркомздрава РСФСР. В 1931 году лаборатория была переведена в НИИ им. Л.А. Тарасевича, в 1937 году – во Всесоюзный институт экспериментальной медицины, а с 1945 года – в состав НИИЭМ им.Н.Ф. Гамалеи.

Также в 30-е годы специализированные туляремийные отделения были открыты в Саратове при Институте “Микроб”, Ростове-на-Дону, Томске, Ставрополе.

Результатом интенсивной работы ученых в этот период, помимо комплексного изучения туляремии, стали первые диагностические и лечебные препараты.

Благодаря созданию советскими учеными диагностических препаратов появилась возможность определять масштабы заболеваемости: с начала 30-х годов и до начала Великой Отечественной войны на тeppитopии бывшего СССР было отмечено несколько крупных вспышек туляремии, в которые в общей сложности были вовлечены десятки тысяч человек.

Учитывая важность и актуальность проблемы туляремии, в 1938 году для борьбы со вспышками заболевания открываются первые специализированные станции (Подольская, Зарайская, Михайловская, Борисоглебская).

С 1939 года меняется подход к эпидемиологии туляремии. На основе только что сформулированной концепции Евгения Никаноровича Павловского о природной очаговости, туляремия была представлена Н.Г. Олсуфьевым именно как природно-очаговая инфекция. С этого момента начинаются первые экспедиции в природные очаги туляремии, которые на долгие годы стали базами для длительного эпидемиологического мониторинга за инфекцией. Результатом первых исследований стало установление роли грызунов и насекомоядных как носителей возбудителя инфекции, а иксодовых клещей – как его длительных хранителей.

Наиболее важным открытием стало создание Н.А. Гайским и Б.Я. Эльбертом в 1941 году живой туляремийной вакцины, до настоящего времени являющейся главным средством профилактики туляремии.

Великая Отечественная война стала для советских эпидемиологов суровым испытанием. На фронте и освобождаемых территориях возникали многочисленные вспышки туляремии. Они были связаны с огромным количеством расплодившихся мышей в условиях разрушенного сельского хозяйства. Отмечались и так называемые «траншейные» вспышки из-за массового заселения грызунами окопов, траншей, землянок. Так, например, зимой 1942 года в Подмосковье вспышка туляремии охватила несколько десятков тысяч солдат; заражение произошло вследствие использования соломы для утепления окопов. Страдали не только военные, но и обычные люди: в 1945 году туляремией заболело свыше 100 тысяч человек среди гражданского населения.

Применение вакцины в условиях военного времени позволило снизить заболеваемость туляремией и сохранить боеспособность наших войск.

В послевоенные годы вакцина была усовершенствована: Б.Я. Эльберт в 1945 году разработал простой и практичный способ ее использования (накожное применение), отечественные ученые М.М. Файбич и Т.С. Тамарина в 1946 году – технологию лиофилизации вакцины, которая позволила увеличить срок ее хранения до 2 лет.

В итоге вакцина стала более доступной, началась массовая вакцинация населения, проживающего на неблагополучных по туляремии территориях, число вакцинированных и ревакцинированных достигало 10-13 млн человек в год. Помимо этого была расширена сеть противотуляремийных станций, усилена борьба с грызунами. Результат не заставил себя ждать: с 1950-х годов отмечено резкое снижение заболеваемости туляремией в СССР.

С начала 1960-х годов туляремия перестала быть массовым заболеванием в СССР, число заболевших не превышало 100-400 случаев в год.

Настоящий прорыв в послевоенный период существования СССР был достигнут отечественными учеными под руководством Николая Григорьевича Олсуфьева. Достижения затронули все ключевые научные направления в исследовании туляремии.

Эпидемиология.

Была выполнена типизация природных очагов, выявлены и детально изучены основные источники возбудителя инфекции, определена роль иксодовых клещей и кровососущих двукрылых в качестве переносчиков возбудителя туляремии. Также были изучены закономерности циркуляции возбудителя в природе, механизмы длительного и стойкого существования природных очагов. Были составлены детальные карты мирового распространения туляремии и карты природных очагов на территории нашей страны, обоснована антропогенная трансформация природных очагов. В соответствии с разнообразием условий и механизмов заражения людей разработана классификация эпидемиологических типов заболеваемости (трансмиссивный, промысловый, водный, производственный и т.д.).

Биология возбудителя.

Были изучены антигенные и биохимические характеристики возбудителя, выполнена внутривидовая классификация.

Диагностика.          

Была создана система методов лабораторной диагностики, обеспеченная необходимыми диагностическими препаратами и тест-системами.

Лечение.

Подробно описаны фазы инфекционного процесса в организме человека. Проведены испытания действия антибиотиков, на основе которых сформированы практические рекомендации по лечению заболевания.

Вакцинация.

Обобщен опыт массового применения вакцин. Разработаны новые препараты, включая антибиотикорезистентные вакцины для экстренной профилактики при сочетанном применении с антибиотиками.

Советскими учеными была разработана научная основа борьбы с туляремией и ее профилактики во всем мире.

Особое место принадлежит разработанной в СССР туляремийной вакцине. В 1956 году отечественный вакцинный штамм Francisella tularensis 15 НИИЭГ в лиофильном состоянии был передан в США, где на его основе создали вакцину для иммунизации людей из групп риска. Полученная таким образом вакцина в комплексе с другими мероприятиями позволила снизить заболеваемость в зарубежных странах.

В настоящее время наибольшее количество случаев заболевания людей туляремией наблюдается в Северной Америке — в США, в Европе — в Швеции и Финляндии, а в Азии — в Турции.

В Российской Федерации природные очаги туляремии различной интенсивности существуют практически на территории всех субъектов нашей страны. Они отличаются стойкостью, длительным существованием, представляют потенциальную опасность и требуют внимания.

Полная элиминация туляремии невозможна из-за наличия стойких природных очагов заболевания.

Постоянный эпидемиологический надзор за туляремией в нашей стране осуществляет Роспотребнадзор. Его работа включает слежение за проявлениями возбудителя в природных очагах, анализ многолетней заболеваемости и состояния иммунной структуры населения; на основе этих данных ведется планирование профилактических и противоэпидемических мероприятий для предупреждения заражения людей.

Благодаря эффективности профилактической работы в нашей стране ситуация по заболеваемости людей туляремией благополучная, регистрируются лишь спорадические случаи (в 2025 году – 45 случаев туляремии, в 2024 – 147, в 2023 – 252, в 2022 – 110).

Недопущению осложнения эпидемиологической ситуации способствует проведение комплекса мероприятий по борьбе с грызунами, насекомыми и клещами, вакцинации населения, проживающего на эндемичных территория.

Сегодня эта система становится еще надежнее благодаря внедрению новых подходов: цифровых систем мониторинга, иммуносерологических и молекулярно-генетических методов для индикации возбудителя и ранней диагностики инфекции, а также разработке новых вакцин для максимального охвата населения профилактическими прививками.

В заключение следует отметить, что, несмотря эпидемиологическое благополучие по туляремии, высказывание выдающегося советского микробиолога Н.Г. Олсуфьева остается абсолютно актуальным: «Проблема ликвидации заболевания людей туляремией должна рассматриваться не как единовременная кампания, а как осуществляемая планомерно, на протяжении многих лет система профилактических мероприятий, ибо ослабление внимания органов здравоохранения к ее проведению при наличии природных очагов инфекции может привлечь за собой возврат заболеваний и значительных эпидемических вспышек туляремии».

 

 

_{Изображение из фотобанка lori.ru.}