История болезни. Дифтерия

«Она умрет через час», — подумал я совершенно уверенно, и сердце мое болезненно сжалось...Ямки втягивались в горле у девочки
при каждом дыхании, жилы надувались, а лицо отливало
из розоватого в легонький лиловатый цвет.
Эту расцветку я сразу понял и оценил. Я тут же сообразил в чем дело и первый мой диагноз поставил совершенно правильно и, главное, одновременно с акушерками, они-то были опытны:
«У девочки дифтерийный круп, горло уже забито пленками
и скоро закроется наглухо...»
  М. А. Булгаков, «Стальное горло»
из сборника «Записки юного врача».

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (дифтерийная палочка, бацилла Клебса-Леффлера), протекающее с преимущественным поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, выраженной интоксикацией, поражением сердечно-сосудистой и нервной систем. Возбудитель инфекции попадает в организм человека воздушно-капельным путем, реже контактно-бытовым. Источник инфекции – больной человек.

История изучения дифтерии – это тяжелый путь от беспомощности перед лицом смертельного заболевания до создания «победоносного оружия против болезни и смерти» – вакцины.

В довакцинальную эпоху дифтерия являлась одной из основных причин смерти детей.

С древнейших времен дифтерия была коварной и непременно жестокой. Об этом свидетельствует обилие устаревших названий болезни, отражающих патологические проявления этого заболевания: «ангел, удушающий детей», «смертельная язва глотки», «злокачественная жаба», «удушающая смерть», «круп», «горлянка», «петля удавленника».

Одно из первых описаний этого заболевания принадлежит древнеримскому врачу Аретею Каппадокийскому. Еще в первом веке в труде «Причины и признаки инфекционных болезней» он описал характерные для дифтерии симптомы, у заболевших наблюдались «дурнопахнущие налеты на миндалинах с возможным переходом на гортань, лихорадкой и последующим параличом глотательных мышц, чаще встречающиеся у детей и дающие большую летальность».

Детальное изучение заболевания началось значительно позже. Болезнь, которая в дальнейшем будет названа «дифтерией», не отделяли от скарлатины и других «горловых лихорадок». Дети умирали от удушья, причины которого врачи того времени не могли объяснить.

В 1826 году французский врач Пьер Бретонно проанализировал катастрофические последствия эпидемии заболевания, которая буйствовала в 1818-1821 годах, и сделал фундаментальное открытие – он доказал, что разрастание в горле характерной плотной пленки приводит к сужению дыхательных путей и гибели пациента от асфиксии. Он также предложил название болезни «дифтерит» (в переводе с греческого «diphtera» – пленка). Позже его ученик, терапевт Армане Труссо, ввел термин «дифтерия», который применяется и в настоящее время.

Возбудителя дифтерии впервые обнаружил немецкий бактериолог и патологоанатом Эдвин Клебс в 1883 году при изучении под микроскопом срезов дифтерийных пленок, которые были получены из ротоглотки больных пациентов. В следующем году немецкий бактериолог Фридрих Леффлер выделил дифтерийную палочку в чистой культуре и подтвердил, что этот микроорганизм почти всегда присутствует в горле больных дифтерией. Он также предположил, что бактерии выделяют «яд», который оказывает токсическое действие на весь организм.

Впоследствии французский бактериолог Эмиль Ру доказал, что осложнения дифтерии – сердечная недостаточность, параличи мягкого неба, диафрагмы и другие смертельные последствия вызваны не самой бактерией, а вырабатываемым ею токсином.

Тяжелые эпидемии дифтерии свирепствовали в течение длительного времени во всем мире. До конца 19 века мероприятия по лечению и профилактике заболевания состояли в изоляции больных, дезинфекции помещений и личных вещей, применении «припарок, порошков и полосканий», которые являлись симптоматическими средствами и не воздействовали на причину заболевания. Так, для лечения применялись полоскания горла раствором борной кислоты, вдыхание горячего пара и согревающие компрессы. Все эти меры, по мнению врачей того времени, заметного влияния на течение болезни не оказывали.

Важнейшим событием в истории борьбы с дифтерией стало открытие лечебной сыворотки – противодифтерийного антитоксина.

Метод сывороточного лечения был предложен немецким бактериологом Эмилем Берингом в 1890 году. Он установил, что введение дифтерийных бацилл и выделяемого ими токсина не вызывает заболевания у экспериментальных животных, ранее перенесших инфекцию. Ученый предположил, что в крови переболевших животных содержится «противоядие» – антитоксин, который нейтрализует бактерии и не позволяет болезни прогрессировать. В дальнейшем им был получен антитоксин из крови зараженных дифтерией овец. Последующее экспериментальное применение овечьей сыворотки подтвердило гипотезу лечебного воздействия антитоксина на организм.

В конце 1891 года сыворотка Беринга, содержащая готовые антитела к этой инфекции, была впервые введена больным дифтерией детям в одной из берлинских больниц. Эффективность сыворотки подтвердилась: в течение трех последующих лет около 200 тысяч детей получили сывороточное лечение.

Исследования Эмиля Беринга были удостоены первой в истории Нобелевской премии в области физиологии и медицины, которая была ему присуждена в 1901 году «За работу по сывороточной терапии и главным образом за ее применение при лечении дифтерии, что открыло новые пути в медицинской науке».

Сыворотка быстро заняла ведущее положение среди методов лечения дифтерии. Однако она имела временный терапевтический эффект из-за низкой концентрации антитоксина. Это стимулировало научный поиск и усовершенствование методов лечения.

В 1894 году под руководством русского врача и одного из основоположников отечественной бактериологии Георгия Норбертовича Габричевского впервые в России была получена лошадиная противодифтерийная сыворотка, которая была успешно применена для лечения больных дифтерией детей. Затем было налажено ее массовое производство.

Лечебную сыворотку начали широко применять на практике. При этом отмечался меньший размах эпидемий дифтерии и снижение смертности от этой инфекции. Но противодифтерийный антитоксин оказывал только лечебное действие и не являлся профилактическим препаратом.

Русский врач и основоположник отечественной педиатрии Нил Федорович Филатов отмечал, что «скученность, бедность и грязь – вот первые условия, способствовавшие распространению эпидемий дифтерии». Врачи земских губерний проводили специальные «дифтерийные съезды» для разработки противоэпидемических мер.

Еще одним важным этапом в борьбе с дифтерией является разработка вакцины против этой инфекции – дифтерийного анатоксина.

Создание эффективной вакцины потребовало глубокого понимания иммунного ответа организма на дифтерийный токсин. В 1922 году французский иммунолог Гастон Рамон разработал метод обезвреживания дифтерийного токсина формалином и создал так называемый токсоид – неактивный токсин, который мог вызывать иммунный ответ организма к возбудителю инфекции, но не вызывал болезни. В 1923 году Гастон Рамон представил первую дифтерийную вакцину, основанную на дифтерийном токсоиде. При подкожном введении анатоксина у привитых людей развивался стойкий иммунитет против дифтерийного токсина.

Открытие Гастона Рамона спасло тысячи жизней и заложило универсальные основы получения вакцинных препаратов.

В дальнейшем для профилактики дифтерии анатоксин начали широко применять во всем мире, что значительно улучшило эпидемиологическую ситуацию в отношении этого заболевания.

В нашей стране противодифтерийные прививки были утверждены в законодательном порядке в 1930 году. Благодаря массовой иммунизации населения количество случаев заболевания дифтерией снизилось в десятки раз.

Позже дифтерийный анатоксин включили в состав комбинированных вакцин (например, АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), что упростило массовую иммунизацию и снизило число инъекций.

Вакцинация – самый эффективный метод защиты от дифтерии.

В настоящее время благодаря широкому охвату населения профилактическими прививками как в России, так и в других развитых странах регистрируются лишь единичные случаи дифтерии. Однако для сохранения эпидемиологического благополучия необходимо продолжать соблюдать правила и схемы вакцинации против этой инфекции.

В Российской Федерации иммунизация проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

Вакцинация против дифтерии проводится детям в возрасте 3 месяцев, 4,5 месяцев и 6 месяцев, ревакцинация – в 18 месяцев, 6-7 лет и 14 лет.

Пренебрежение вакцинацией способно привести к катастрофическим последствиям. Так, снижение охвата профилактическими прививками в 1980-е годы в нашей стране привело к возникновению на территории бывшего СССР масштабной эпидемии: в период с 1990 по 1997 годы было зарегистрировано более 115 тысяч случаев заболевания дифтерией и более 4 тысяч смертей от нее. При этом доля взрослых, заболевших во время эпидемии, составила около 80%. Это послужило основанием для включения в национальный календарь прививок обязательной ревакцинации взрослых.

Взрослым необходимо ревакцинироваться каждые 10 лет от момента последней иммунизации независимо от возраста.

Берегите себя и будьте здоровы!