Роль земской медицины в развитии общественного здравоохранения, медицинской науки, санитарной службы и гигиенического образования населения дореволюционной России

До 1864 года медицинская помощь сельскому населению России практически не оказывалась.

В отсутствие общедоступной врачебной помощи россияне избавлялись от болезней народными методами, обращаясь к больничным докторам лишь в самых тяжелых случаях.

Стационары в виде небольших лечебниц и приютов различной направленности существовали лишь в крупных городах. Условия содержания во многих из них напоминали обстановку богоугодного заведения, описанного А.П. Чеховым в рассказе «Палата №6»: «В палатах, коридорах и в больничном дворе тяжело было дышать от смрада. Больничные мужики, сиделки и их дети спали в палатах вместе с больными. Жаловались, что житья нет от тараканов, клопов и мышей. В хирургическом отделении не переводилась рожа. На всю больницу было только два скальпеля и ни одного термометра, а в ванных держали картофель. Старый доктор занимался тайной продажей больничного спирта и завел себе из сиделок и больных женщин целый гарем...».

Городские практикующие медики иногда отличались «богоугодными делами», оказывая бесплатные услуги, но это случалось  довольно редко. Одним из таких самоотверженных врачей, свято соблюдавших клятву Гиппократа, был Матвей Яковлевич Мудров. Именно ему принадлежит знаменитое высказывание «Лечить не болезнь, а самого больного, его состав, его органы, его силы». Комплексный подход к лечению, знакомый врачам Античности и отвергнутый их потомками, возродили европейские клиницисты. В России подобный способ начали применять только в начале Х1Х века с легкой руки М.Я. Мудрова. 

Особой заботой доктора являлось ведение историй болезни, в которых фиксировались все подробности течения и лечения болезней. Созданный  за 20 лет работы архив историй болезни, был им сохранен даже в период Отечественной войны 1812 года. 

Мудров М.Я. первым среди русских врачей ввел в практику перкуссию и аускультацию, не исключая привычного анамнеза. Собственные методики доктора изложены в сочинении «Слово о способе учить и учиться медицине практической, или деятельному врачебному искусству при постелях больных»(1820). Во время войны с французами профессор вместе с группой коллег из Московского университета работал хирургом полевого госпиталя в Нижнем Новгороде. Ещё до начала военной кампании Мудров М.Я. интересовался вопросами армейской санитарии , представив некоторые разработки в книге «Слово о пользе и предметах военной гигиены» (1809). Доктору принадлежат немалые заслуги в развитии медицинской деонтологии. В работе «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» автор рассматривал более узкий круг вопросов, анализируя проблемы врачебной этики.

http://letopis.msu.ru/sites/default/files/images/Mudrov%20MYa.jpg

Фото. Мудров М.Я.(1776-1831).    

Становление общественной медицины связано с политическими преобразованиями 1864 года, оставшимися в истории под названием «Земская реформа». Согласно «Положению о губернских и уездных земских учреждениях» с 1 января 1864 года в России вводилось всесословное выборное местное самоуправление (земства) на уровне губерний и уездов. «Положение...» предусматривало создание земств в 34 губерниях страны. Реформа не распространялась на Сибирь, Архангельскую, Астраханскую и Оренбургскую губернии, а также на национальные окраины России (Прибалтику, Польшу, Кавказ, Казахстан, Среднюю Азию). 

Круг вопросов земства ограничивался хозяйственными делами определенного округа. Народные избранники занимались проблемами медицины, народного образования, сельского хозяйства, ветеринарной службы, устройством железных дорог. Даже с учетом реальных ограничений Земская реформа создала в государстве новый, в духе времени, институт местного самоуправления, приобщив к общественной жизни крестьянство. Свободное развитие экономики способствовало развитию местного благоустройства, а следовательно, повышению культурного уровня населения.  «Положение» от 1 января 1864 года не предусматривало «попечение о народном здравии» как обязательную повинность. Неизбежность создания народной медицины продиктовала сама жизнь: страх перед эпидемиями, высокая смертность, как в городах, так и в деревнях, вопиющая антисанитария в кварталах ремесленников.

Земская медицина - особая форма медико-санитарного обеспечения сельского населения России в 1864-1917 годах.

К чести русской интеллигенции, в те времена относившейся к обеспеченным слоям населения, забота о бедняках была инициативной врачей, педагогов, владельцев местных предприятий. 

В рассказах А.П. Чехова представлен образ типичного земского деятеля – бескорыстного подвижника и знатока своего дела, ставший олицетворением лучших качеств русской интеллигенции. Типичный земский врач времен первых лет реформы сочетал в себе функции терапевта и психиатра, хирурга и зубоврачевателя, часто выступая меценатом или третейским судьей.

Почетный член Петербургской Академии наук, русский писатель А.П. Чехов (1860-1904гг.) был наиболее ярким представителем земской медицины, хотя большую часть жизни не занимался наукой профессионально. Во время обучения на медицинском факультете Московского университета сочинительская деятельность помогала студенту А.П. Чехову оплачивать лекции, постепенно став основным источником его заработка. В 1884году А.П. Чехов получил диплом и несколько лет работал уездным врачом.Свою профессию ценил всегда и ставил очень высоко: его рассказы читал вслух Александр Ш, императорская семья видела все его пьесы. Он был почетным академиком, но в загранпаспорте его жены, актрисы Ольги Книппер, стояло –жена врача. В Мелихове Антон Павлович лечил и в медицинском пункте, открытом и оборудованном на свои средства, навещал тяжелобольных в деревенских избах, вел прием и в своем рабочем кабинете, принимал не менее тысячи больных в год, а то и три тысячи. 

 

   Фото. А.П. Чехов (1860-1904гг.).

Умные, начитанные, скромные, всегда готовые оказать помощь, главные герои его рассказов во многих чертах схожи с автором. В ряду колоритных персонажей особенно выделяется доктор Рагин из рассказа «Палата №6», представлявшийся Чехову классическим примером земского врача.

 «Андрей Ефимович работал даже очень усердно. Он принимал ежедневно с утра до обеда, делал  операции и даже занимался акушерской практикой. Дамы говорили про него, что он внимателен и отлично угадывает болезни, особенно детские и женские. Он чрезвычайно любит ум и честность. Он дал обет никогда не повышать голоса и не употреблять повелительного наклонения». По мнению доктора Рагина, «врач должен оставить философию и педантически следовать правилам. Больным прежде всего нужны чистота и вентиляция, а не грязь; здоровая пища, а не щи из вонючей кислой капусты; и хорошие помощники, а не воры». 

http://i55.mindmix.ru/17/30/83017/55/5106455/kinopoiskruP_B96953939.jpeg

Фото. Кадры из кинофильма «Палата №6». Режиссеры: Карен Шахназаров,

           Александр Горновский (2009).
Ранняя система земской медицинской помощи строилась на выездной основе. Доктор жил в городе, посвящая намеченные дни разъездам по фельдшерским пунктам окрестных деревень.  После того, как выяснилась неэффективность подобной практики, установился стационарный порядок. Выезжая по вызовам, врач постоянно находился в больнице на 15-20 коек, которая устраивалась в центре каждого из нескольких районов уезда. Такая система оказалась оптимальной.Значительную часть средств предоставляли благотворительные общества.,вследствие этого условия содержания больных во многом зависели от щедрости меценатов. В крупных городах спонсоров было достаточно, с учетом большой популярности такого «богоугодного дела», как поддержка медицины. 

Вместе с тем, в глухой провинции земские лечебницы влачили жалкое существование: «...в узком темном коридорчике сидят амбулаторные больные, ожидающие приема. Мимо них, стуча сапогами по кирпичному полу, бегают мужики и сиделки, проходят тощие больные в халатах, проносят мертвецов и посуду с нечистотами, плачут дети, дует сквозной ветер» (А.П.Чехов).

 Деятельность земских врачей того времени нашла своё отражение в произведениях ряда русских художников. 

  http://cardscccp.narod.ru/painters/ru/makovskiy/slides/10.jpg

 Картина В.Е. Маковского «В приемной у доктора» (1870).

 za_lekarstvom.jpg

Картина В.Е. Маковского «За лекарством» (1884).

 https://otvet.imgsmail.ru/download/32459599_4cd04a87786d62435a3399e6483e5000_800.jpg

 Картина Г.Г. Мясоедова «Земство обедает» (1872).

 http://vsdn.ru/images/data/mus/70112_big_1381235704.jpg

Картина  И.И. Творожникова «Бездорожье в Тверской губернии. Земский врач» (конец Х1Х века).

 Наряду с земскими врачебными участками сформировались земские уездные и губернские больницы. В последних создавались прозектура, операционные. Так сложилась трехзвенная структура врачебной помощи сельскому населению: врачебный участок-уездная больница-губернская больница.

Врачебный участок-основная форма организации земской медицины и крупнейшая её заслуга – был рекомендован в 1934 году Лигой Наций другим странам для организации медицинской помощи сельскому населению.                             

   Сферы деятельности земской медицины:

 ·        Оказание медицинской помощи сельскому населению в губерниях и уездах.

·         Родовспоможение.

·         Борьба с инфекционными заболеваниями.

·         Санитарный надзор и практические санитарные мероприятия.

·         Санитарная статистика.

·         Распространение гигиенических знаний.

·         Забота о положении врачебного персонала в земствах.

          Развитие специализированных видов медицинской помощи  в земской медицине:

 ·        Стационарная система дала толчок развитию земской уездной и участковой хирургии.

·         В значительной степени этому способствовало внедрение методов асептики и антисептики.

·         Земские врачи производили ампутации конечностей, полостные, акушерские и даже нейрохирургические операции.

·         Акушерская помощь рано выделилась в самостоятельную область земской медицины.

·         При губернских земских больницах стали открываться глазные отделения.

·         Под руководством врачей-психиатров в губернских больницах создавались психиатрические отделения. В 1884

          году в Тверской губернии была открыта первая загородная колония для душевнобольных.

http://infosel.ru/news/photos/cgnf_21210_160307_1.jpg

   Фото. Основоположник земской хирургии Александра Гавриловна Архангельская.

Работала с 1883 года в Петровской участковой больнице Московской губернии.

Делала до 700 операций в год (ампутации, трахеотомии; онкологические, урологические, глазные, акушерские операции,  удаление полипов шейки матки). 

http://chelovek-v-istorii.narod.ru/olderfiles/1/sz_2_159_1.jpg

                                                   Фото. Земский врач-офтальмолог Пермской губернии Е.П. Серебренникова.

                       С 1885 по 1895 гг. провела 6 305 офтальмологических операций.

Жители Вятки пользовались услугами замечательного хирурга Сильвестра Федоролвича Тучемского (1800-1868). Будучи выпускником Медико-хирургической академии, доктор служил старшим врачом больницы Воткинского завода. Некоторое время его пациентом был М.Е. Салтыков-Щедрин. Писатель находился в ссылке и в непривычных условиях заболел суставным ревматизмом. По его инициативе местная газета опубликовала статью о С.Ф. Тучемском , отозвавшись о докторе, как  об «одном из лучших деятелей в Вятском крае, которому свей жизнью и здоровьем обязано большое число народа разных званий». После смерти сына Сильвестра Федоровича, инженера Н.С. Тучемского, Медико-хирургическая академия получила 144 тысячи рублей. По завещанию, семейное состояние предназначалось для выдачи стипендий особо отличившимся студентам.

http://www.stopalko.ru/wordpress/wp-content/uploads/2013/04/premialnaya_medal.jpg

                  Фото. Премиальная медаль имени С.Ф. Тучемского.                                                                      

  характерные черты земской медицины:

 ·         Общественный характер.

·         Профилактическое направление.

·         Коллегиальность управления.

·         Бесплатность и доступность медицинской помощи для населения. 

Несмотря на трудности, общественная медицина в России развивалась быстрыми темпами. Сложившийся в первые годы земской медицины тип земского врача сочетал в себе лучшие традиции российской общественной медицины. Земский врач, по словам Н.В. Склифосовского, «являлся основной фигурой государства». Сочувствуя судьбе своих пациентов, доктора земств добивались для них бесплатного медицинского обслуживания.  

В результате многолетних дебатов в нескольких губерниях земства взяли на себя врачебно-санитарные расходы. Значительный вклад в становление земской медицины внесли известные врачи И.И.Моллесон, Е.А.,Осипов, Ф. Ф.  Эрисман.

http://uzrf.ru/userfiles/image/segodny/Ivan_Molleson.jpg

  Фото. И.И. Моллесон (1842-1902). Первый санитарный врач в России.

Развитие санитарного направления в земской медицине обусловило введение в ряде губерний должностей санитарных врачей, а также земских санитарных бюро(1872).

К концу Х1Х века в земствах было уже 23 санитарных бюро.

Московская губерния являлась передовым центром земской медицины:

 ·        Экспериментальная база и школа для других земских организаций.

·         Связь лечебной и санитарной работы.

·         Разработка и внедрение единой номенклатуры болезней.

·         Систематическая текущая регистрация заболеваемости в процессе оказания медицинской помощи.

·         Карточный способ регистрации.

·         Внедрение бесплатной медицинской помощи.

Руководителем медицинской организации Московской губернии был Осипов Евграф Алексеевич.

 ·         Один из основоположников земской медицины и санитарной статистики.

·         В 1875 году разработал «Программу санитарного исследования Московской губернии» и в 1890 году опубликовал капитальное исследование «Статистика болезненности населения московской губернии за 1878-1882  гг.».

·         В соавторстве с П.И. Куркиным и И.В. Поповым составил классический труд по общественной медицине – «Русская земская медицина»(1899).

  

http://e-libra.ru/files/books/2011/07/11/180076/pic_35.png

   Фото. Е. А. Осипов (1841-1904).

  kurkin.jpg 

                                                                                              Фото. П. И. Куркин (1858-1934).                                                                                                     

http://vmede.org/sait/content/Istorija_mediciny_lisitsin_2010/7_files/mb4_008.jpeg 

Фото. Ф.Ф. Эрисман (1842-1915). 

   *    Выдающийся российский гигиенист, один  

            из основоположников научной гигиены в России, активный деятель

            общественной медицины.

            Занимался вопросами школьной гигиены и гигиены жилища.

            Впервые опубликовал материалы о вопиющем санитарном

            состоянии подвальных жилищ и ночлежных домов Петербурга.

Создал первое в нашей стране «Руководство по  гигиене» (1872-1877).

·         В 1877-1878 гг. принимал участие в Русско-турецкой войне.
· В 1879-1885 гг. осуществил первое в мире комплексное социально-гигиеническое исследование условий жизни промышленного пролетариата Московской губернии, ставшее образцом для последующих исследований здоровья пришлых сельскохозяйственных рабочих.
Результаты этой работы были обобщены в 17 томах «Сборника статистических сведений по санитарному исследованию фабрик и заводов Московской губернии за 1879-1885 гг.».
· В 1881 году избран профессором Московского университета, а в 1882 году возглавил первую в Москве (вторую в России) кафедру гигиены.
· Активный участник Пироговского общества и председатель нескольких Пироговских съездов.
·         Создал большую школу российских ученых-гигиенистов.

Мировоззрение прославленного российского хирурга, действительного члена Академии медицинских наук Сергея Сергеевича Юдина (1891-1954) сложилось под влиянием земской медицины. После окончания Московского университета в 1915 году молодой доктор был направлен на Западный фронт. После трех лет работы военным хирургом С.С. Юдин заведовал отделением  санатория «Захарьино», а с 1922 года возглавлял хирургическое отделение в больнице Серпухова. К этому времени относится начало  научной деятельности, которая принесла русскому врачу мировое признание. 

В числе работ серпуховского периода  - монография «Спинно-мозговая анестезия» (1925), позже получившая  премию имени Ф. Рейна. Исследования в области анестезии продолжались в Институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, где С.С. Юдин трудился с 1928 года. Спустя 2 года он осуществил операцию по переливанию консервированной крови, таким образом решив многие проблемы лечения тяжелых травм. Выдающееся открытие доктора при его жизни осталось без внимания и было отмечено Ленинской премией только в 1962 году.

http://ttolk.ru/wp-content/uploads/2016/09/%D1%8E%D0%B4%D0%B8%D0%BD-2.jpg 

Портрет хирурга С. С. Юдина работы художника М.В. Нестерова (1933, 1935г.).

Прижизненную славу доктору принесли труды по восстановительной хирургии. С 1931 года С.С. Юдин руководил кафедрой неотложной хирургии Центрального института усовершенствования врачей. Будучи убежденным сторонником радикального лечения язвенной болезни, профессор доказал свою правоту в работе «Этюды желудочной хирургии», В качестве превосходного специалиста-хирурга, он устранял непроходимость пищевода, возникшую в результате ожога химическими веществами. Монография «Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода» в 1948 году была удостоена Государственной премии.

Русский профессор С.С. Юдин являлся почетным членом Хирургического общества имени Н.И. Пирогова, Королевского общества Великобритании, Хирургических обществ Парижа, Америки, Чехословакии, Каталонии. Труды по анестезиологии, хирургии желудка и пищевода, неотложной и военно-полевой хирургии заслужили признание в Сорбонне и Парижской академии наук, где автора удостоили звания почетного доктора.

 В конце Х1Х века в России ясно обозначилось одно из важных направлений деятельности земских санитарных врачей – пропаганда гигиенических знаний среди населения. Участковые врачи проводили беседы, писали брошюры. В библиографии  по земской медицине Д.Н. Жбанкова в качестве авторов популярных брошюр представлены видные земские деятели и санитарные врачи  А.Г. Архангельская, И.И Моллесон, Н.А. Золотавин, П.А. Добычин, Н.Ф. Михайлов и другие, санитарное просвещение населения взял на себя популярный медицинский журнал «Медицинская беседа» (Воронеж).

В 90-е годы эта работа оформилась в специальную Комиссию по распространению гигиенических знаний в народе при Пироговском обществе, во главе которой встали земские врачи Московской губернии. Комиссия готовила программы лекций и брошюр для народных чтений, издала серию популярных брошюр. Организовывала выпуск и прокат диапозитивов по различным разделам гигиены.

Пироговские съезды стали методическим центром и трибуной земской медицины. Съезды были самым представительным медицинским форумом России, в котором участвовали тысячи врачей. В промежутках между съездами действовало Правление Общества. С 1895 года Пироговское общество выпускало «Журнал Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова» (позднее «Общественный врач»).

http://library.karelia.ru/library/fotos/images/515a.jpg 

Фото. «Журнал Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова»(1905).

Основная тяжесть организационной работы по подготовке губернских съездов врачей, реализации их решений и изданию трудов ложилась на плечи

земских санитарных врачей – на съездах заслушивались отчеты участковых врачей, рассматривались вопросы организации медицинской помощи населению, санитарного благоустройства, больничного строительства, санитарно-эпидемиологического обслуживания населения, благоустройства школ, изучения санитарных условий труда на промышленных предприятиях, сельского водоснабжения и др. Основным вопросом на съездах была борьба с эпидемиями.

Фото. Сборник статистических сведений по Московской губернии.

«Детская смертность в Московской губернии и её уездах в 1883-1897гг.).(санитарный врач Московского губернского земства П.И. Куркин). 1902 г. 

Фото.   Доклад ХУШ-му губернскому съезду врачей Московского земства «О работах эпидемической комиссии» (М.А. Невядомский и В.А. Кирьяков)(1912г.).

Фото. Приложение к докладу губернской земской управы по санитарно-врачебной организации «Отчеты санитарных врачей Московского губернского земства за 1914 год»(1916 г.). 

Фото.  Доклад Московской Губернской Земской Управы по психиатрической

организации за 1914 год. 

Фото. «Общие правила и формы Регистрации и отчетности лечебных заведений». 1914г.

Фото. «Материалы по болезненности населения в уездах Московской губернии», за 1909 г.

Подробно с  представленными материалами можно ознакомиться на нашем сайте в разделе «История» (в рубрике «Музей»).

Таким образом, земские санитарные организации и земские санитарные врачи не только руководили статистическими исследованиями и занимались противоэпидемической работой, но и выступали фактическими организаторами медицинской помощи населению, что особенно четко прослеживается в деятельности Московской санитарной организации во главе с Е.А. Осиповым. В борьбе за внедрение профилактического направления в работу земских участковых врачей, введение стационарной системы обслуживания населения, увеличение числа врачебных участков большую роль сыграли санитарные врачи. 

Рассматривая многостороннюю деятельность земских санитарных организаций, следует упомянуть школьный надзор, заключающийся в разработке плана строительства школьных зданий, текущем надзоре за их состоянием, участии в оборудовании школ, в организации питания школьников в учебное время.

Участковые врачи обязаны были не реже 1 раза в год проводить проверку санитарного состояния школ на своем участке. При осуществлении надзора за школьными учреждениями учитывалось освещение, состояние вентиляции, отхожих мест, принимались меры для предупреждения в школах заразных заболеваний.

Земства построили немало капитальных благоустроенных школьных зданий. Начиная с 80-х годов Х1Х века земские врачи стали вводиться в училищные советы ряда губерний с правом голоса. 

Общепризнанным специалистом в области школьно-санитарного дела был известный санитарный врач А.В. Мольков, под руководством которого в Звенигородском уезде Московской губернии было построено 38 школьных зданий, отвечающих гигиеническим нормам своего времени. Он же явился организатором обследования санитарного состояния школ в сельских районах в 1900-1902 годах.

Подготовленные и опубликованные А.В. Мольковым «Материалы к вопросу о постановке школьно-санитарного надзора в Московской губернии» (в сборнике «Труды ХУП губернского съезда членов врачебно-санитарных организаций Московского земства» 15-24 мая  1910 года) красноречиво свидетельствуют об огромном внимании к проблемам школьного дела с его стороны. Подробно с данными материалами можно ознакомиться на нашем сайте в разделе «История» (рубрика «Музей»).

Земские организации считали фабричный надзор одной из важных сторон своей профилактической деятельности. С развитием промышленного производства в конце Х1Х века и связанным с этим масштабным строительством промышленных предприятий приоритет отдавался предупредительному надзору, включающему  согласование  с земскими санитарными врачами проектов промышленных зданий.

Опыт земской медицины явился одним их величайших достижений российской общественной медицины и был рекомендован для использования в системах здравоохранения различных стран мира. Врачебный участок,  как единица организации медицинской помощи населению, остается актуальным даже в наши дни.